天坦动态
天坦移动电子病历助力康益德二甲肺病专科建设

北京康益德中西医结合肺科医院是北京市首批通过二级甲等综合性民营医院评审的肺病专科医院,位于京郊后花园、生态氧吧怀柔区,是国家中医药管理局“十二五”肺病重点建设专科建设单位,开设肺病专科床位300张,拥有亚洲最大的间质性肺炎-肺纤维化病区。

康益德医护人员在未使用天坦电子病历系统之前,医生写病历都是进行手写,一处错误就要进行重写,护士还要进行手绘三测单,所有的科室信息没有进行很好的互联,增加了医护人员的工作量,降低医疗效率,也不利于国家的医药卫生体制改革。而天坦电子病历系统为康益德医院的信息化建设起到了促进作用,它是一个以病人为中心,面向医生、护士及相应管理者为主的,涉及临床医疗、护理、管理等业务的临床信息系统,并以电子信息技术为手段,实时采集病人在医院内整个医疗护理过程中所产生的各类信息,通过各相关管理部门进行实时或及时监管的集成化、系统化的信息一体化解决方案。包含病案首页、门诊病历、住院病历、首次病程录、出院记录、各种病程记录及手术记录等全部病历文书;各种医嘱;检查与检验结果等,涵盖文字、数字、图像、医学影像等以多种电子介质为载体的临床资料。天坦电子病历作为一个符合临床诊疗工作流程、支持医生开展医疗业务的临床信息系统平台,还包括了医疗行为实时提示警示的质量控制系统,采用行为监控引擎为医院提供可设置的智能化、实时的、全过程的医疗质量控制功能。天坦电子病历具备了医疗专业知识库容器,集合了医疗知识、国际国家标准代码、诊疗常规等,为临床医护人员提供在线的辅助诊疗功能;并且在基于开放式的数据仓库框架中,提供知识增长和修整的功能。

一、支持住院病历的录入、生成、修正、定稿、阅改、归档、查阅作业。支持各种病历的规范化处理,包括住院病历、住院记录、首次病程记录、每日病程录、住院医师查房记录、主治医师查房记录、主任医师查房记录、病史阶段小结、病例讨论或疑难病例讨论、转入转出记录、会诊纪录、各类知情同意书(包括手术同意书、治疗同意书、病情告知书、操作知情同意书等)、手术记录特殊检查创伤性治疗记录术前讨论、麻醉记录、手术记录、术后小结、出院小结、科内交接班记录(包括新病人、病情恶化病人、危重病人、当天手术病人等信息)、住院病案首页等。可维护、易设置的病历样式及结构,并可方便定义科室级的病历样式,以符合全院、各科室的实际要求。支持医学图示功能,并能根据专科实际要求,合理地嵌入到病历中,同时支持图文混排的形式,也可根据需求在医学图示上进行标注。所见即所得的病历录入界面,在录入界面所展现的病历样式,既是打印后的病历样式,以保证和纸质病历完全一致。所有病历采用结构化设计、展现、保存,方便病历数据检索、科研。

二、辅助书写功能为提高医师录入病历的速度,系统提供了多种辅助录入方式。包括:病历整体、节段式模板:支持全院、科室、个人级模板使用,并可根据模板疾病、名称进行快速定位;节段式模板智能化自动/手动组合功能,使模板的使用更具针对性。智能化输入:支持标准和个人级医学术语、标准ICD10和科室级疾病、标准手术编码库和科室级手术名称的智能化输入;可通过用户使用频率来优化相应内容的显示优先级。常用、特殊符号及医学公式:提供相应的标准和个人级常用、特殊符号及医学公式;可通过用户使用频率来优化相应内容的显示优先级。信息自动/手动传递:通过特定设置后可将已完成门诊、住院、护理等信息自动传递到病历的相应项目中;提供各类信息展现界面(包括病人历史病历、检查/检验结果、治疗常规、诊疗常规等),并可通过拖放、复制、引用等方式完成信息手动传递。在模板引用上,系统引入安全机制模式,在提高医师录入速度的同时也避免医师由于使用模板而导致的一些低级人为的失误。模板分为文字模板和列表模板,可供医师日常使用以及供医院科研所用。

三、病历打印控制医院、科室可以任意设置当前的打印风格或统一指定排版格式;支持对医院和特殊科室ogo的打印;可设置纸张大小打印、支持病案文本内容的特殊彩色打印、特定图片打印、指定模板特殊格式打印;支持标点符号、数字、英文单词及特殊符号的分词或紧凑打印,例如血压值不能出现隔断换行打印等;支持批量打印、批量续打、智能记忆续打、指定页数打印、指定行数打印;在病历打印中采用先进的打印算法,提供精确的打印,以保证所见即所得支持多种病历打印方式,对于一份完整的病历可选择整份病历打印以及指定病历页码打印,以满足各种情况下打印的需求。对于病程录,系统支持自动记录打印信息,提供续打功能,并且保证病历与病历之间的间距在一行之内,同时提供多份病程录连续打印和选页打印功能,以及所有病程录一起打印的功能。病历打印权限的控制:对于一些特殊的病历,如出院小结,系统提供可设置的打印权限,以保证病历的质量。病历的特殊打印方式:对于一些有打印特殊要求的病历,如出院小结可控制在一页内打印。支持对医院和特殊科室logo的打印

四、查询病历资料可调阅病人的历次门诊病历信息、门诊诊断、门诊检查、门诊处方等信息可查询病人的各类住院病历信息,包括:大病历、各类病程录、出院小结、各类手术病历、各类知情同意书等。可查询病人的护理资料信息,包括,护理记录单、体温单、风险评估单等可对结构化的病历中特定项目进行组合条件的检索,由于采用了先进的 XML检索方式,使得检索响应时间大为缩短。

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